Die Anamnese geht jeder Therapie als notwendige diagnostische Maßnahme grundsätzlich voraus. Das trifft nicht nur für die klassische ärztliche Therapie zu, sondern auch für die Ernährungstherapie. Diät- und Ernährungsberatung kann ohne die zielgerichtete Erfragung und Ermittlung von relevanten Informationen über das Ernährungsverhalten nicht effektiv sein. Ohne den Patienten hin­sichtlich seines bisherigen Ess- und Trinkverhaltens zu beraten, ist keine sinnvolle Intervention im Bereich der Lebensmittelauswahl und der Lebensmittelzubereitung möglich. Der Patient muss auch im Rahmen der Ernährungstherapie dort abgeholt werden, wo er steht. Seine Potentiale in der notwendigen Ernährungsumstellung können im Sinne des Empowerments nur effektiv durch den Berater genutzt werden, wenn er den Iststatus exakt erfassen kann und dem Klienten Möglichkeiten der Modifikation des Ess- und Trinkverhaltens im konstruktiven Dialog vorstellt. Das Ernährungstagebuch kann hierbei integraler Bestandteil sein.

Rufus von Ephesos als Vater der Ernährungsanamnese

Die Ernährungsanamnese ist die Grundlage jeder ernährungsthe­rapeutischen Beratungstätigkeit und auch anderer ernährungsthe­rapeutischer Maßnahmen(45). Möglicherweise war der griechische Mediziner Rufus von Ephesos (mutmaßlich 80-150 n. Chr.) mit seinem Werk „Die Fragen des Arztes an den Kranken” der Begründer der Ernährungsanamnese (51). Sie dient der Analyse der Ernährungsgewohnheiten zur Ermittlung beispielsweise von Fehl- oder Mangelernährung und Unverträglichkeiten oder Allergien. Sie verfolgt das Ziel das Ernährungsverhalten erfassbar zu machen, um entsprechend dem Gesundheitsstatus angemessene Empfehlungen geben zu können. Durch Ernährungsfragebögen oder Ernährungsprotokolle (Ernährungstagebuch) gewinnt der Berater einen realistischen Überblick zum retrospektiven oder aktuellen Ernährungsverhalten seines Klienten. Zudem bietet die Protokollierung eine Verlaufskontrolle und ermöglicht den Klienten ihr Ernährungsverhalten zu reflektieren und schafft damit Bewusstsein. Das Ernährungsverhalten von Men­schen ist als komplexes durch mannigfaltige untereinander vernetzte Einflussfaktoren Geschehen gesteuert⁽⁴⁶⁾ und ein entscheidender Faktor für die Entstehung und Ausprägung von Ernährungs(mit)bedingten Erkrankungen. Einerseits kann das offene Ernährungsverhalten erfasst werden und andererseits bei entsprechender Gestaltung der Fragebögen, Tagebücher oder Aufklärung des Klienten durch den Berater auch das verdeckte Ernährungsverhalten (ess-/trinkauslösende Faktoren). Im Therapie-Verlauf darf der pädagogische Faktor des Führens von Ernährungstagebüchern nicht unterschätzt werden. Zudem auch die Möglichkeit der individuellen Hilfestellung im Veränderungsprozess. Zudem ist das Ernährungstagebuch auch als diagnostisches Instrument im Bereich von Unverträglichkeiten, Beschwerden und sogar Allergien nicht zu unterschätzen, wenn das Tagebuch oder die Protokolle entsprechend durch den Berater adaptiert (Symptomprotokollierungsmöglichkeit) werden.

Fehlernährung und Übergewicht sind globale Erscheinungen

Weltweit werden immer mehr Menschen immer dicker. Nach Schätzung des Institute for Health Metrics and Evaluation im US-amerikanischen Seattle waren im Jahr 2015 rund 2,2 Milliarden Menschen übergewichtig oder sogar adipös. Innerhalb von 35 Jahren (von 1980 bis 2015) hat sich der Prozentsatz adipöser Menschen in mehr als 70 Ländern verdoppelt! Insgesamt waren weltweit im Jahr 2015 rund 108 Millionen Kinder und 604 Millionen Erwachsene fettleibig. Zudem zeigt eine jüngst im New England Journal of Medicine publizierte Metaanalyse, dass die Prävalenz von Übergewicht und Adipositas global zunimmt. Die systematische Auswertung ergab, dass die gesundheitlichen Effekte bei hohem BMI gravierend sind: Im Jahr 2015
sind etwa vier Millionen Todesfälle darauf zurückzuführen. Weltweit sind fast 40 Prozent der Todesfälle mit einem hohen BMI vergesellschaftet⁽⁴⁷⁾. Diese Zahl machen deutlich, dass global bei vielen Menschen eine Veränderung der Ernährungsgewohnheiten notwendig ist. Derartige Veränderungen sind nur durch gezielte Aufklärung erreichbar. Und dieser Aufklärung gehen anamnestische Maßnahmen zum Ernährungsverhalten voraus. Die Tatsache, dass die Krebsmortalität bei einem Anstieg des BMI um 5 kg/m² bereits um 10 Prozent zunimmt ⁽⁴⁸⁾, untermauert die Notwendigkeit der Modifizierung des Ernährungsverhaltens bei vielen Menschen weltweit. Gewichtsabhängig sind insbesondere das Ösphagus-Adenokarzinom (plus 50 Prozent) bei Mann und Frau sowie das Endometriumkarzinom und der Gallenblasenkrebs (jeweils + 60 %) bei der Frau⁽⁴⁸⁾.

Auch für die Bundesrepublik Deutschland und Österreich ergeben sich für das Gesundheitswesen und die Menschen gleichermaßen dramati­sche Zahlen: Zwei Drittel der Männer (67 %) und etwas mehr als die Hälfte der Frauen (53 %) in Deutschland sind übergewichtig. Fast ein Viertel der Männer (23%) und Frauen (24 %) sind adipös ⁽⁴⁹⁾. Und die Adipositaspräva­lenz in der erwachsenen österreichischen Bevölkerung variiert zwischen 8,3 und 19,9% bei Männern und zwischen 9,0 und 19,8% bei Frauen mit steigen­den Trends über die Zeit⁽⁵⁰⁾. Vor diesem Hintergrund kommt der Modifikation des Ess-/Trinkverhaltens in den kommenden Jahren und Jahrzehnten eine große Bedeutung zu und es stellt sich die Fragen, welchen Stellenwert die Ernährungsanamnese in der Diät-/Ernährungsberatung hat. In meiner Masterarbeit zum Universitätslehrgang Angewandte nutritive Medizin zur Erlangung der Bezeichnung des akademischen Grades Master of Science am Zentrum für Gesundheitsförderung und Sport im Department für klinische Medizin und Biotechnologie der Donau-Universität Krems habe ich mich mit dem Stellenwert der Ernährungsanamnese in der Diät- und Ernährungsberatung wissenschaftlich beschäftigt. Die Masterthesis wurde durch Universitätspro­fessor Dr. Dieter Falkenhagen (t), Donau-Universität Krems (Begutachter) und Universitätsprofessor Dr. Kurt Widhalm, Medizinische Universität Wien (Fachgutachter) betreut, begutachtet und geprüft.

Anamnese bedeutet so viel wie Erinnerung

Das Wort Anamnese stammt aus dem Altgriechischen und lässt sich mit Erinnerung deuten. Im Rahmen der Anamnese im medizinischen Bereich ist die professionelle Erfragung von potenziell medi­zinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt). Da­bei antwortet entweder der Klient oder Patient selbst (Eigenanamnese) oder eine andere Person (Fremdanamnese). Das Ziel ist dabei in der Regel die Er­fassung der Krankengeschichte im Rahmen einer Erkrankung. Die Anamnese ist die Grundlage für die Diagnosestellung und damit in allen medizinischen Disziplinen – auch der Diät- und Ernährungsberatung – von maßgeblicher Bedeutung.

Mehr effektive Ernährungsintervention tut not!

Die Häufigkeit von ernährungsabhängigen und ernährungsbedingten Er­krankungen nimmt nicht nur in den westlichen Industrienationen zu. Die­se Erkrankungen verursachen hohe Kosten und erhöhen die Mortalität. Sie werden ausgelöst, begünstigt oder beeinflusst durch Fehl- und/oder Überernährung. Zur Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention solcher Er­krankungen ist die Diät- und Ernährungsberatung ein wichtiges Element der Schulung, Beratung und Information beziehungsweise Therapie. Die Diät- und Ernährungsberatung wird in Deutschland in der Regel ärztlich angeordnet und sollte durch qualifizierte Fachkräfte wie Diätassistenten und Diplom Ökotrophologen mit entsprechendem Schwerpunkt in strukturierter Form durchgeführt werden. Die Diät- und Ernährungsberatung hat einen festen Platz in der Prophylaxe und Therapie von Erkrankungen. Ein wesentlicher Bestandteil der Beratung ist die Anamnese (Ernährungsanamnese). Zum einen ist zu Beginn der Diät- und Ernährungsberatung das bisheri­ge Ernährungsverhalten zu analysieren und zum anderen ist im Verlauf der Beratungseinheiten in vielen Fällen die Dokumentation des Ess- und Trinkverhaltens sinnvoll. Vie­le Ernährungsfachkräfte sehen jedoch insbesondere in der Führung von sogenannten Ernährungstagebüchern Proble­me. Diese Probleme bestehen sowohl für sie selbst, da die Auswertung und Besprechung einen nicht zu unterschät­zenden Zeitfaktor ausmachen, als auch für die Patienten, denen Ernährungsfachkräfte oftmals unterstellen, dass ihre Angaben nicht stimmen. Das Phänomen des Over- und Underreportings ist insbesondere für Patienten, die unter Übergewicht, Adipositas oder einer anderen Essstörung leiden, in der Literatur beschrieben^{(52, 53, 54)}. Das Dilemma ist, dass ohne eine verlässliche Ernährungsanamnese und Verlaufskontrolle durch den Patienten beispielsweise in Form von Ernährungstagebüchern bei Beratern und Patien­ten Probleme entstehen. Dem Berater fehlen wesentliche Hintergründe für eine effektive, effiziente und individuell stimmige sowie erfolgsorientierte Diät- und Ernährungsbe­ratung. Und der Patient steht vor dem Problem, einerseits sein Essverhalten nicht objektiv einschätzen und erinnern zu können. Andererseits muss dadurch jede Beratungs­leistung ihr Ziel verfehlen. Diese Situation führt bei Bera­tern und Patienten gleichermaßen zur Frustration. Es zeigt sich, dass Berater und Patient (Klient) abhängig vonein­ander sind: Wenn eine Seite Probleme hat, wirkt sich das entscheidend auf die andere Seite aus. Das komplemen­täre Verhältnis von “Diätberater” und “Diätbedürftigem” erfordert ein hohes Maß an pädagogischem Wissen beim Berater und Eigenmotivation beim Patienten. Zudem ist die bisherige Situation auch aus volkswirtschaftlicher Sicht nicht zu akzeptieren, da einerseits Kosten durch die Be­ratung verursacht werden und andererseits die Effekte zu wünschen übrig lassen. Insgesamt steigen durch inadäqua­te Beratung sogar die Kosten im Gesundheitswesen, da er­nährungsabhängige und ernährungsbedingte Krankheiten nicht seltener werden. Vor dem Hintergrund der Kostenla­wine, die durch ernährungsabhängige und ernährungsbe­dingte Erkrankungen verursacht wird, und dem Leid, das diese Erkrankungen für die Betroffenen bedeuten, stellte ich mich in meiner Masterarbeit der Frage, ob und in wel­cher Form die Ernährungsanamnese insbesondere im Ver­lauf durch Ernährungstagebücher sinnvoll und effektiv ist. Ich ging der Forschungsfrage nach, welchen Stellenwert die Ernährungsanamnese vor dem geschilderten Hinter­grund in der Diät- und Ernährungsberatung daher sinnvol­ler Weise einnehmen sollte und ob es Alter-nativen gibt. Ist die Ernährungsanamnese gegebenenfalls selbst in Frage zu stellen oder ihre Bedingungen?

Methoden zur Erfas­sung des Ernährungsverhaltens

Eine umfassende Anamne­se führt zu optimalen Therapieergebnissen diese Aussage ist das Credo aller medizinischen Thera­pien. In vielen Therapiefor­men – beispielsweise der verhaltenstherapeutischen Psychotherapie – macht die Anamnese ein Gros der Ge­samttherapie-Maßnahme aus. Natürlich geht auch der Diät-und Ernährungstherapie generell eine Ernährungsanamnese voraus. Je exakter die Ernährungsanamnese ist, desto individu­eller und zielführender kann die Diät- und Ernährungstherapie ablaufen. Nach Hauner stellt die Anamnese des bisherigen Essver­haltens von Übergewichtigen und Adipösen einen wichtigen Aspekt der Therapie dar (38). Nachfolgend steht eine Übersicht der Methoden zur Erfassung des Ess- und Trinkverhaltens bezie­hungsweise der Gesamt-Lebensmittelaufnahme(7):

Indirekte Methoden: Dabei werden keine eigenen Erhe­bungen durchgeführt. Vielmehr werden vorhandene Da­ten ausgewertet, die aber zu anderen Zwecken erfasst worden sind. Diese Methoden im Rahmen der Diät- und Ernährungstherapie von einzelnen Übergewichtigen oder Adipösen anzuwenden, erscheint kaum sinnvoll. Die indi­rekten Methoden eignen sich vielmehr für die Auswertung von großen Bevölkerungsgruppen.

Direkte Methoden: Die Methoden werden am oder mit dem zu beratenden Individuum zum Zwecke der jeweili­gen Maßnahme erhoben. Es können retrospektive Metho­den oder prospektive Methoden angewendet werden. Der 24-Stunden-Recall und die Diet History gehören zu den re­trospektiven Methoden. Sogenannte Food-Frequency-Me­thoden erlauben die computergestützte Bewertung. Auch Fragebogen-Erhebungen lassen sich durch die Nutzung von vorgefertigten Formularen und die computergestützte Eingabe und Auswertung sinnvoll einsetzen. Solche Me­thoden eignen sich insgesamt bestens für die Ermittlung des bisherigen Ess- und Trinkverhaltens bei Übergewichti­gen und Adipösen. Auf Basis der erhobenen Daten lassen sich Modifikationsschritte der Lebensmittelaufnahme mit dem Klienten besprechen und innerhalb eines Prozesses das Essverhalten in Richtung einer diättherapeutisch sinn­vollen Ernährungsweise verändern. Durch diesen Prozess erlernt der Klient auch ein neues Ernährungsverhalten, das Rezidive vermeiden hilft. Der gegenwärtige Verzehr von Lebensmitteln lässt sich mit Wiegemethoden sowie einem Ernährungsprotokoll festhalten. Retrospektive und prospektive Methoden zur Erfassung des Ernährrungsverhaltens ergänzen sich also kongenial und sind für Klient und Berater ein wichtiges Medium für eine zielführende Zusammenarbeit. Die Ernährungsanamnese zeigt die Anzahl der Mahlzeiten auf und erhebt die Menge sowie die Zusammensetzung der Lebensmittel und Mahl­zeiten. Zudem macht sie Aussagen über die Getränkeauf­nahme (Menge und Art) sowie das Snackingverhalten⁽⁹⁾. Anhand der Ernährungsanamnese kann der Berater eine Kalorien- und Nährstoffanalyse durchführen. Dafür stehen Tabellenwerke und Softwareprogramme zur Verfügung. Nach exakter Analyse des Ernährungsmusters kann der Berater dem Klienten Möglichkeiten der Verbesserung des Ernährungsverhaltens aufzeigen und eine schrittwei­se Modifikation des-selben besprechen. In der Verlaufs­kontrolle bietet das sogenannte Ernährungstagebuch die Möglichkeit, die Einhaltung von Modifikationsschritten einzuschätzen und das Ernährungsregime an die Wünsche und Möglichkeiten des Klienten anzupassen.

Vor- und Nachteile der retrospektiven Ernährungsanamnese

Eines der in der Diät-/Ernährungsberatung am häufigs­ten verwendeten Ernährungsprotokol-le ist das 24-Stun­den-Protokoll⁽⁸⁾. Die als schriftliches oder mündliches Interview durchgeführte Methode hat Vor-/Nachteile. Die 24-Stunden-Befragung ist zwar rasch und individu­ell durchführbar, scheitert jedoch in relativ vielen Fällen schlicht und ergreifend am Erinnerungsvermögen der Kli­enten. Zudem verschätzen sich die Klienten bewusst oder unbewusst, und es sind absichtlich falsche Aussagen mög­lich. Die Verlässlichkeit der Befragungsmethoden ist aber auch sehr von der Gesprächsführung, der Situation, in der sich Berater und Klient befinden, sowie vom Verständnis (Akzeptanz) für die Notwendigkeit dieser Maßnahme beim Klienten abhängig. In der Regel ist der protokollierte Tag auch nicht repräsentativ für das Ess-/Trinkverhalten des Klienten. Die Ernährungsgeschichte (Diet History) erbringt Daten über das Ernährungsmuster und die Gewohnheiten über einen langen Zeitraum – in der Regel von drei Monaten. Für die Diät-/Ernährungsberatung von Übergewichtigen und Adipösen bietet sich diese Methode in der Regel aus Mangel von zeitlichen Ressourcen nicht an. Da auch Computerprogramme für die Erfassung und Auswertung der Diet History vorliegen, muss diese Aussage aber relativiert werden. Die Diet History macht entscheidende Aussagen über die zurückliegenden Ernährungsgewohnheiten. Die Methode erfordert gut ausgebildete Interviewer und ist überhaupt nur bei Klienten mit hervorragendem Erinnerungsvermögen möglich. In einem klinischen Umfeld, das von Zeitmangel und Stress geprägt ist, lässt sich diese Methode nicht umsetzen. Es steht die These im Raum, dass ein unzutreffendes Reporting auch auf Nichtwahrnehmung von Sättigungssignalen zurückzuführen ist⁽¹²⁾.

Die prospektive Ernährungsanamnese (Ernährungstagebuch) als Verlaufskontrolle

Bei allen Diät- und Ernährungstherapien ist es für den Klienten, aber auch für den Therapeuten wichtig, einen Überblick über den gegenwärtigen Verzehr zu gewinnen. Dem Klienten dient es als persönliche Überprüfung und dem Therapeuten als Möglichkeit, weitere Modifikatio­nen vorzuschlagen und besonders auch, den Klienten zu loben und zu bestärken, um die Therapieergebnisse zu verbessern. Während die retrospektiven Methoden der Ernährungsanamnese eine Diät- und Ernährungstherapie einleiten, dienen die prospektiven Methoden der Verlaufs­darstellung und -kontrolle. In der Wissenschaft werden oftmals Wiegemethoden angewendet. Dagegen sind in der praktischen Diät- und Ernährungstherapie im Rahmen eines Ernährungstagebuches, welches das Ess- und Trink­verhalten erfasst, Portionsgrößen anzugeben. Das Ernäh­rungstagebuch ist ein ,Schätzprotokoll’. Ernährungstage­bücher sind in der praktischen Anwendung bei geschulten Klienten bestens geeignet, zumindest in der Theorie, denn nur wenn der Klient das Tagebuch exakt führt, kann es überhaupt sinnvoll sein. Ein Over- oder Underreporting verfälscht nicht nur die Ergebnisse, sondern macht auch eine zielgerichtete Modifikation des Ess- und Trinkverhal­tens praktisch unmöglich. In der Praxis kommt es häufig vor, dass die Klienten ,vergessen’, ihr Ernährungstage­buch zum Beratungsgespräch mitzubringen. In jedem Falle beeinflusst das Ernährungstagebuch das Ess- und Trinkverhalten des Klienten (massiv). Die Protokollierung kann auch zur Feststellung des Ernährungsverhaltens vor Beginn der Diät- und Ernährungstherapie eingesetzt wer­den. Die Klienten werden dazu angehalten, das Protokoll direkt nach den Mahlzeiten zu führen und Schätzwerte anzugeben. Im Rahmen der Beratungsgespräche lassen sich die Mengen durch den Berater weiter verifizieren, die Zubereitung näher einschätzen und Mengen genauer ermitteln. In meiner Masterarbeit befrage ich Patienten und Berater bezüglich der Ernährungsanamnese und des Ernährungstagebuches zur Verlaufskontrolle.

Theoretische Überlegungen zur qualitativen Sozialforschung

Um den Stellenwert der Ernährungsanamnese in der Diät- und Ernährungsberatung zu untersuchen, stehen die quantitative und die qualitative Sozialforschung zur Ver­fügung. Die qualitative Sozialforschung bietet durch ihr Interviewverfahren Vorteile. Im Hinblick auf das zu unter­suchende Problem erscheinen Untersuchungsmethoden der qualitativen Sozialforschung als geeignete empirische Erhebungsverfahren, denn qualitative Methoden sind be­sonders gut dafür geeignet, Einsicht in das Denken, Füh­len und Handeln von Individuen gewinnen zu können⁽¹³⁾. Qualitative Sozialforschung versucht, soziale Phänomene aus Sicht der Subjekte und deren Sinnzuweisungen zu er­fassen. Sie will am Einmaligen, an den Sichtweisen der zu untersuchenden Personen anknüpfen: „Gegenstand hu­manwissenschaftlicher Forschung sind immer Menschen. Die von der Forschungsfrage betroffenen Menschen müs­sen Ausgangspunkt und Ziel der Untersuchung sein”⁽¹⁴⁾. Die Untersuchungsmethoden, die in meiner Masterarbeit zum Thema ,Erhebung des Ernährungsverhaltens aus Sicht des Patienten (Klienten) und der Ernährungsfach­kraft’ angewendet werden, beruhen nach Abwägung der Vor- und Nachteile sowie der tatsächlich gegebenen Möglichkeiten der praktischen Umsetzung auf einem qualitativen Forschungsparadigma. Gerade für in die Intimsphäre der Menschen eingreifende Fragestellungen bietet sich die qualitative Sozialforschung an. Das trifft sicher für Fragen nach dem Ernährungsverhalten zu.

Konzeption der Untersuchung

Ich habe meine Probanden in zwei Gruppen eingeteilt: Einerseits habe ich Ernährungsfachkräfte (Diätassistenten und Dip­lom Ökotrophologen), die in der praktischen Diät- und Ernährungsberatung tätig sind, und andererseits Patienten, die unter Übergewicht und/oder ernährungsmitbedingten Erkrankungen leiden, befragt. Im Rahmen der Fragemethode ,qualifiziertes In­terview’ habe ich alle Probanden telefonisch befragt. Für das qualifizierte Interview habe ich diese zwei Gruppen befragt, für jede Gruppe habe ich einen anderen Fragen­katalog entwickelt. Ich habe sieben Ernährungsfachkräfte (Gruppe 1) und 6 Patienten (Gruppe 2) befragt. Alle be­fragten Ernährungsfachkräfte können auf eine mindestens zehnjährige Berufserfahrung in der Diät- und Ernährungs­beratung verweisen.